Главная -> Подводная медицина -> Страница 3 -> Типы утопления

Типы утопления

Типы утопления Типы утопления
В руководствах по судебной медицине утопление обычно трактуется как «смерть от асфиксии в результате погружения тела в воду» (Glaister, 1942; Smith, Fiddes, 1949), однако такое определение ни в коем случае нельзя считать полным. В дополнение к асфиксии мы в таких случаях наблюдаем определенные изменения, происходящие в организме в результате попадания воды в легкие. Это положение может быть продемонстрировано следующим примером. Полное погружение собаки в воду сроком на полторы минуты приводит к гибели животного, в то время как удается спасать животных, полностью лишенных воздуха на суше сроком до 4 минут (Smith,. Cook, 1948).
При утоплении важен не только сам факт попадания воды в легкие, но и то, какая это вода - пресная или соленая. Разница в составе воды, попадающей в легкие при утоплении, весьма существенна, так как эта вода приходит в тесный контакт с циркулирующей кровью. При этом пресная вода при установлении осмотического равновесия с кровью всасывается в кровяное русло, в то время как соленая вода, обладая большей концентрацией электролитов по сравнению с кровью, при установлении осмотического равновесия будет разбавляться водой, поступающей в легкие из кровяного русла.
Существует три различных типа утопления:
1) «сухое» утопление, при котором вода в легкие не попадает совсем или попадает туда в незначительных количествах. Смерть в таких случаях наступает в результате асфиксии;
2) утопление в пресной воде, при котором происходит разжижение крови, гемолиз и асфиксия;
3) утопление в соленой воде, при котором наряду с асфиксией происходит сгущение крови.
Рассмотрим все эти три типа утопления более подробно.
1. Утопление без попадания воды в легкие. Когда люди тонут, у них наблюдается период задержки дыхания и борьбы, который завершается интенсивными инспираторными движениями. Казалось бы, что при этом поступление воды в легкие неизбежно. Однако в таких случаях вода чаще всего заглатывается, не попадая в легкие.
Если человек, находящийся в воде, теряет сознание, его дыхательный центр может быть заторможен, в результате чего интенсивные инспираторные движения будут отсутствовать.
У людей с повышенными гортанными рефлексами наличие воды в полости носоглотки может привести к развитию рефлекторного спазма гортани. Так, по-видимому, чаще всего и происходит при отсутствии у пострадавшего видимых причин утопления. Примером этому могут служить лица, не умеющие плавать, когда они оказываются на глубоком месте. Swan (1956) пришел к заключению, что в 20% случаев утопления попаданию воды в легкие препятствовал именно спазм гортани, в то время как Fainer, Martin и Ivy (1951) считают эту цифру равной 40%.
То, что вода при утоплении не всегда попадает в легкие, отмечалось еще в 1815 г. James Curry в его знаменитой монографии «Observations on Apparent Death from Drawing». Вот что отписал по этому поводу: «Если исходить из того, что утопающий со всех сторон окружен водой, а не воздухом и что при этом человек начинает сильно и часто дышать, было бы логичным предположить, что вода начнет проникать в легкие и заполнять их. Это мнение в свое время было общепринятым и до сих пор достаточно широко распространено. При утоплении котят, щенков и детенышей других животных в чернилах или других цветных жидкостях и последующей проверке их легких было обнаружено, что в легкие попадает лишь очень незначительное количество жидкости. Для объяснения причин, лежащих в основе этого явления, следует вспомнить, что мышцы, формирующие наружное отверстие гортани, чрезвычайно чувствительны и резко сокращаются даже при самом незначительном раздражении. В тех случаях, когда тонущий человек или животное пытаются спастись и глотнуть хоть немного воздуха, в рот и глотку попадает вода, которая приходит в соприкосновение с этими мышцами. При этом происходит резкое сокращение мускулатуры гортани, препятствующее попаданию воды в легкие».
Из этих наблюдений Curry делает следующие выводы: «Кажется весьма вероятным, что в случае утопления не происходит структурных, нарушений ни в одном из жизненно важных органов, что обязывает нас прибегать в таких случаях к помощи реанимации».
Это последнее заявление верно только при таких типах утопления, при которых вода в легкие не попадает. Этот тип утопления следует считать наиболее благоприятным с точки зрения возможности возвращения человека к жизни при применении искусственного дыхания.
2. Утопление с попаданием в легкие пресной воды. Получение данных, проливающих свет на механизм утопления человека, затруднительно, тем не менее был поставлен ряд опытов, в которых использовались собаки к другие животные. Несмотря на то что при этом были получены весьма ценные данные, мы до сих пор не можем сказать, насколько полученные результаты применимы в отношении человека.
Одно очевидно, что при попадании в легкие пресной воды большая ее часть всасывается в кровяное русло. При проведении опытов по изучению утопления на животных «сухие» легкие встречались довольно редко, а если количество воды в легких таких животных оказывалось большим, то их гибель, по всей вероятности, наступала еще до того, как происходило- всасывание в кровь большей части этой воды.
Swan (1956), используя радиоактивную пометку пресной воды, в которую он погружал собак, показал, что в течение 3- или же 4 минут циркулирующая кровь разбавлялась наполовину своего объема водой, попавшей в легкие этих животных. В одном из случаев количество воды, всосавшейся в кровь из легких в течение 2 или 3 минут, превысило первоначальный объем циркулирующей крови.
Такое разбавление крови не может, естественно, не сопровождаться серьезными последствиями. При этом, в частности, происходит значительное снижение концентрации электролитов в крови и интенсивный гемолиз. При наличии аноксии такое снижение концентрации электролитов в крови быстро приводит к фибрилляции желудочков.
Однако убедительные доказательства того, что у человека, тонущего в пресной воде, развивается обильный гемолиз крови и фибрилляция желудочков, отсутствуют, хотя еще в 1948 г. Gordon, Raymon и Ivy показали наличие таких явлений у коров, свиней и лошадей. По всей видимости, аналогичные явления происходят и у человека, по крайней мере до определенной степени.
Halmagyi, Colebatch (1960) показали, что попадание очень небольших количеств (около 100 мл) пресной или соленой воды в легкие овец вызывает быструю гибель этих животных. При этом было обнаружено весьма значительное увеличение эластического сопротивления легочной ткани при одновременном изменении ее поверхностного натяжения. Все это приводило к спадению некоторого количества альвеол, в результате чего образовывались артерио-венозные шунты, через которые неокисленная кровь попадала в большой круг кровообращения. Никакой разницы в уровне смертности овец при утоплении их в пресной или соленой воде обнаружено не было. Swann (1956), однако, высказал мнение о том, что фибрилляция желудочков в таких случаях у овец по сравнению с собаками и другими более крупными животными возникает гораздо реже.
Обычно принято считать, что в тех случаях, когда человек тонет в пресной воде, последовательность событий выглядит следующим образом. После короткого первоначального периода борьбы и задержки дыхания происходит попадание в легкие значительных количеств воды. В результате всасывания воды из легких и нарушения электролитного баланса крови на фоне развивающейся аноксии происходит быстрое (в пределах 1-3 минут) развитие процессов, приводящих к фибрилляции желудочков и смерти пострадавшего. Если развитию всех этих процессов предшествует спазм гортани, то наступление смерти пострадавшего может быть отсрочено, а возвращение его к жизни является более вероятным.
Применение результатов, полученных в опытах на животных, непосредственно по отношению к человеку таит в себе определенную опасность. Во многих случаях утопления человека в пресной воде мы сталкивались с явлениями раздражения легких (что особенно выражено было в тех случаях, когда вода была грязной), а также с наличием в легких тонкой пены, столь типичной при утоплении человека в морской воде. Fuller (1963) проанализировал 3000 случаев утопления человека и ни в одном из них не нашел упоминаний о наличии у пострадавших фибрилляции желудочков сердца. Появление фибрилляции желудочков в реальных условиях, по всей видимости, наступает столь неожиданно, что смерть пострадавшего наступает еще до прибытия медицинской помощи. При этом следует отметить, что роль, которую играет в патогенезе утопления липопротеиновый слой альвеол, описанный Pattle (1963), до сих пор не ясна. Наличием этого слоя в альвеолах может быть обусловлена разница в путях движения электролитов через альвеолы при утоплении человека в морской и пресной воде.
3. Утопление с попаданием в легкие морской воды. Как известно, концентрация электролитов в морской воде превышает концентрацию электролитов в крови. Поэтому при попадании морской воды в дыхательные пути происходит переход воды из циркулирующей крови в легкие. Одновременно с этим происходит некоторый переход солей, растворенных в морской воде, в кровь, в результате чего у пострадавших происходит сгущение крови. Работа сердца при этом постепенно прекращается в результате наступающей аноксии миокарда, на что уходит примерно около 8 минут. Donald (1955) высказал мнение о том, что сгущение крови у человека может при этом не быть столь резко выраженным, как это бывает, например, у некоторых животных. Типичным при таком утоплении является наличие у пострадавшего высокого систолического кровяного давления на фоне снижения диастолического давления и в заключительной фазе утопления падение систолического давления.
Механизм утопления человека в соленой воде точно такой же, как и при утоплении в пресной воде, однако отказ в работе сердца в первом случае может наступить несколькими минутами позже. Кроме того, повышенная плавучесть, которой обладает человек при пребывании в соленой воде, может на короткое время отсрочить окончательное заполнение дыхательных путей водой.
Смотрите также
Типы утопления
Посмертные изменения при утоплении
Вторичное утопление
Общая картина утопления
Расследование утоплений
Важность рассматриваемой проблемы  
Рекомендуем:
Позвоните нам сейчас
Консультация и замер бесплатно!